Désert médicaux & Cie

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Bonjour, avec l’équipage santé nous avons pour projet de faire un article de synthèse sur une des problématiques de l’organisation territoriale de santé : les déserts médicaux. Bien sûr avec comme fil conducteur de pouvoir par la suite proposer une ou plusieurs motions programmatique sur le sujet de l’organisation territoriale de santé.

Du coup, je lance ce sujet pour recueillir vos avis, témoignages ou autre sur ce sujet polémique. qu’attendez vous d’un tel article ? que pensez vous de l’organisation des soins en ville (et campagne) ? bref lâchez-vous mais dans le respect et l’écoute.

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Bonjour, un sujet que je vis au quotidien. Il faudrait selon moi, questionner les problématiques liés à la perte de chance de survie après X temps de délais de traitement (par exemple fermeture de la maternité d’Autun, des communes se retrouvent à 1h voir 1h30 de la maternité la plus proche). Si je comprend un certain besoin de concentration, auquel les maisons médicales par exemple réponde, la question de la durée d’accès aux soins est primordiale. L’obligation d’avoir un médecin traitant est aussi pénalisante, car plus aucun médecin ne veux prendre de nouveaux patients. Après il y a plusieurs pistes de solutions, mais ce n’est pas la question si j’ai bien compris.

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Au contraire témoignages , pistes de solutions , opinions sur ces sujets sont tous intéressants à lire pour avoir un retour de la communauté pirate. On essaie de centrer sur le offre de soins dit « de ville » en dehors du cadre hospitalier . Mais effectivement la question de l’accès à l’hôpital reste primordiale tout est bon a lire.

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Bonjour,

voici une contribution sur ce sujet :

Contexte :

Je suis Ruraleur, je vis dans la campagne bouguignonne et j’y travaille aussi dans une collectivité territoriale. Le CHU le plus proche est à 1h30 certaines communes, et quelques hôpitaux locaux survivent encore (mais pour combien de temps) permettant de rendre plus accessible les urgences (à 3/4 d’h voir 1h de route).

Ces dernières années ont été marqué par des combats contre la fermeture d’un certain nombres de services, en gros si j’ai bien suivi l’ensemble des maternités de types 1 seraient à terme voués à devenir des centres de périnatalités.

Comme le montre cette carte la fermeture d’Autun, dégradera encore plus les conditions d’accès à une maternité pour beaucoup de communes.

Cet exemple avec également celui du Pont Aérien de Nevers traduisent le manque d’attrait de certains territoire :

  • soit que les conditions d’exercices ne soit pas attrayante (équipe trop petite, manque d’aménités sur le territoire, problématique de l’emploi du conjoint, manque d’intégration dans le territoire…)

  • soit qu’il y a un manque global de professionnel, le nombre de médecin ne suivant pas la hausse de la population, et vu qu’en plus il y a une volonté de plus en plus affirmé des médecins d’avoir un ryhtme de travail soutenable respectant la réglementation européenne, c’est à dire ne pas excéder 48h par semaine. Source 1 et Source 2

Bon là j’ai plutôt axé sur les hôpitaux mais c’est la même logique qui s’applique en libéral, ou les spécialistes à minima ont un intérêt à s’installer à côté des CHU pour profiter au maximum de l’aide que peuvent être les étudiants. Pour faire venir des internes à 1h de route du CHU il faut trouver des solutions quand à leur hébergement notamment, car avoir 2 logements est un surcoût important.

Que peut on faire, revue des solutions :

Faire exploser le numerus closus, bein c’est déjà fait mais les universités ne peuvent pas s’adapter aussi vite et former deux fois plus d’étudiant, pour cela il manque des infrastructures, et s’assurer que les internes pourront apprendre sur le terrain.

Néanmoins c’est selon moi une solution, pour la médecine libérale, augmenter fortement le nombre de médecin, dans un système libéral économiquement, les inciteras à aller là au c’est intéressant économiquement et pas forcement à rester là au c’est plus simple pour eux (j’attends vos tomates).

Les maisons de Santé :

Une bonne idée pour faciliter les conditions d’exercices, cette solution est mise en avant par les ARS qui finance bien l’investissement (exemple Hauts de France. Les territoires sont généralement assez friand, mais cela fait porter des charges aux collectivités rurales. Après pour moi le problèmes étant plus global, cela ne permet que de mettre en valeur un territoire au détriment d’un autre.

Le salariat des généralistes : La nouvelle tendance sur certains territoires, embaucher des médecins. La collectivité paye le médecin et encaisse les actes, et les remboursement Sécu et mutuelles. Cela donne une meilleure vie perso/ vie pro aux médecin, permet d’en avoir sur certains territoire, avec un financement possible de l’ARS pour combler les déficits sur un certain nombre d’année. D’un autre coté les médecins ainsi embauchés sont souvent à 35h et cyniquement 13h sont perdues par rapport aux 48h légales, ce qui accentue le problème. Il est assez facile de trouver des médecins souhaitant ce type de contrat, qui a également l’avantage de pouvoir être couvert en cas de maladie par exemple. Cela est par contre à nouveau un surcoût pour les collectivités locales.

Les chasseurs de têtes :

Aujourd’hui des établissement ont recours à des cabinets de recrutement pour aller cherche des soignants, soit à la sortie de l’école, soit en débauchant dans d’autres pays de l’UE. Compter en 4 et 40K pour leur service pour un professionnel. Je n’ai pas réussi à trouvé si cela est financable par l’ARS, mais quelque soit le financement c’est des deniers publiques.
Source 1 et source 2

Libérer du temps médical aux médecins :

Je ne reviendrais pas sur le fond de ce point programme voté il y a peu, et mis en marche par la Secu. C’est probablement une partie de la solution, mais en tant que gestionnaire périscolaire, les évolutions récentes sur les certificats médicaux créent des tensions avec les parents à n’en plus finir, car dans les faits la disparition des certificats médicaux entraînent un non remboursement des parents pour l’absence de leurs enfants pour « maladie » (parce que du coup on sait pas… on est pas médecin).

Imposer leur affectation aux jeunes médecins :

J’ai du mal avec cette idée, mais je suis prêt à en débattre. Je sais que certains médecin sont financés par des ARS contre des obligation de travailler sur le territoire X années. Et au bout de ce temps que font t’ils ?

Faire prendre consciences aux territoires qu’ils ont leur rôle a jouer pour faciliter l’installation, le maintient :

Une partie de la solution aussi, intégrer les nouveaux arrivants est un facteur important de leur maintient, tout comme l’emploi du conjoint et la scolarisation en local des éventuels enfants.

Après, c’est de l’anecdote, mais certains médecins négocient fort leurs venus. Pour l’avoir vécu, on trouve le local pour eux (voir on leur met à dispo après l’avoir refait), on les accompagnent, après ils demandent l’accès gratuits à l’école de musique pour leur enfant, des avantages en nature… bref, c’est de l’anecdote mais attention aux surcoûts pour le territoire dans le cadre de cette piste d’action, et à l’image qui sera renvoyée à la population.

En résumé :
Pour moi, le changement légitime de volume de travail des professionnels de santé, la faible progression du nombre d’étudiants en médecine de 2nde année, et parce que je pense que la concurrence entre territoire n’est pas une solution, fait que la seule bonne réponse est systémique : Il faut fortement augmenter nos capacités de formations de médecin et former. Les autres pistes d’actions peuvent avoir un impact local, mais ne résolve pas le problème global.

Pardon pour les fautes, après avoir écris tout ça j’ai plus la motivation de me relire mais au plaisir d’en discuter à nouveau. Pavé César.

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Merci pour toutes ces pistes.

Je partage ton point de vue sur le numerus clausus,

Pour les maisons de santé je reste mitigé, je dirais que l’utilité de telles ou telles type de structures se fait vraiment suivant le territoire. A ce titre je trouve que les cpts sont plutôt une bonne chose pour la médecine de ville
Le salariat représente des avantages, pour moi il se doit de rester public. J’ai peur des dérives si on donne les pouvoirs aux complémentaires de genre de structure . Sachant que je ne parle pas que de salariés médecins mais aussi paramédicaux. Donc il faut financer au max et malheureusement on sait que l’ondam ne va jamais dans ce sens.

Pour le temps médical, quand je vois le lien de la sécu je me facepalm. Il faut repenser l’offre de soins. C’est à dire aussi permettre aux professions paramédicales une reconnaissance de leur compétence. Actuellement il n’y a quasiment que des rôles prescrits.
Il faut aussi que les règles administratives de société suivent . (Pour l’arrêt de travail , si l’entreprise exige un certificat alors que ce n’est plus nécessaire cela n’a pas de sens) .
Savoir faire confiance que ce soit a une population, ou a des pros de santé reste difficile. Nous sommes tous des profiteurs et il faut nous contrôler pour que nous gaspillons/fraudions pas.

Pour ** l’obligation d’installation**, je ne suis pas un partisan farouche . Il y a d’autres choses que l’on peut faire pour induire de facto + de soins en zones rurales. Rendre le territoire attractif comme tu l’as dit , mais aussi décentralisé la formation médicale, remettre plus d’importance dans l’organisation territoriale de santé et de formations aux petites structures. Repenser voir supprimer la tarification a l’acte comme source de financement, etc etc …

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Pour l’organisation du temps médical, en effet plus de tâches pourraient être délégués au paramédical. Un certificat médical parce que l’enfant à un symptome grippal, bon je pense pas que 8 ans d’études soit nécessaire pour cette tâche. Après on ne va pas se mentir, mais pour les infirmières et une partie du personnel paramédical la baisse des vocations se fait ressentir, ce qui minore l’intérêt de cette mesure seule.

Maintenant la question de faire confiance, que je comprend, est pour moi plus une question que la société dans sa majorité accepte de payer pour la minorité qui ne s’intéressent pas aux règles de vie collectives. Pour en revenir sur mon exemple du périscolaire, si nous augmentons les tarifs à tout le monde suite à la hausse de repas commandés et non pris, parce que nous avons décidé de ne pas faire payer aux parents les absences quelque soit sont motif, je suis sur de me manger une double charge des parents et des élus, sur la question de la justice des tarifs et sur la gabegie de nourriture à donner aux poules. (Bref le chemin est très long pour sortir de l’individualisme actuel).

Enfin il faut faire attention aux charges des collectivités, qui ont de moins en moins de leviers fiscaux.

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Bonjour,

Aujourd’hui le problème semble se diviser en deux :

  1. Comme en parle très bien @Ruraleur les déserts médicaux dans les territoires ruraux semblent de plus en plus fréquent. Originaire du centre Bretagne, je ne connais que trop bien ce sujet, à travers ma famille encore sur place. 18 minutes de voiture pour voir son généraliste, qui a désormais 69 ans, qui repousse tout les ans son départ faute de repreneur. Il faut aller à Lorient ou à Vannes pour voir un spécialiste ou pour faire un examen spécifique que l’hôpital privé de Pontivy ne peut pas faire par exemple. Ces territoires marqué par une population généralement vieillissante, manque de moyen et de formation sur les spécificités gériatrique pour faire face.
  2. A Rennes, ou j’ai passé la majorité de ma vie, il est aujourd’hui extrêmement difficile de trouver un médecin traitant si vous n’êtes pas né dans la ville. Ce point semble être sous-estimé dans un système basé sur le préventif et l’anticipation. Il est de plus en plus fréquent de découvrir des pathologies, parfois grave faute de rendez-vous, même dans des villes importantes et attrayante.
  3. Même dans la capitale, ou les rendez-vous chez le médecin sont plus faciles à prendre, on consulte qui est disponible, sans aucun suivie à long terme. Ce manque de recours et la disparition du « médecin de famille » participe aux détections tardives des maladies chroniques et des pathologies graves.

Si je n’ai pas des solutions à apporter à tout les problèmes, encore moins de manière structurelle, j’ai une idée de pansement que je me permets de vous soumettre :
L’idée de contraindre un médecin à aller « servir » quelques années dans un territoire pour lequel on a aucun attrait ne me semble pas être une idée politique tenable à long-terme. Cependant :
-Organiser des cabinets médicaux tournants en jumelant un cabinet de campagne et un cabinet de ville (en organisant des alternances hebdomadaire).
-Permettre des actes médicaux aux pharmaciens (renouvellement d’ordonnance des maladies chroniques etc)
-Developper dans le cursus de formation des généralistes une ou des année(s) d’alternance, dans des cabinets.

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Je vis dans un petit village touristique de 360 habitants dans le haut Jura. Nous avons une maison de santé qui couvre une partie du plateau du haut Jura et des hôpitaux à saint Claude à 25 mn mais plus de maternité et à Oyonnax 20 mn (autre département et région) un hôpital et une maternité. (J’ai vécu à Marseille, il fallait quelques fois 45 mn pour traverser la ville. Même si les hôpitaux étaient proche ce n’était pas si court)
Nous avons des cas d’accouchement sur la route car l’hôpital de Saint Claude a déjà renvoyé des personnes vers Besançon 2h30 de route. Le village de Saint Claude est passé en dessous de 10000 habitants. On est rentré dans un cercle vicieux moins d’habitants, moins d’infrastructures, moins de tout, moins d’habitants…
Des propositions alternatives se sont créées: accouchement à la maison avec sage femme libérale et doula et plan b en cas de problème avec maternité Oyonnax. Ça fonctionne bien mais le système de santé est farouchement contre. Pour les spécialistes, c’est compliqué.

D’un point de vue générale, les gens sont en bonne santé et vivent assez vieux dans nos villages.
Je trouve qu’un des problèmes des médecins en campagne est lié à l’attractivité et à la façon dont est enseigné et orienté la médecine.

J’aimerais qu’on voit dans quelle mesure des expériences comme burtzorg en hollande (10000 infirmière,70% du soin à domicile par petites équipes d 7 personnes… Buurtzorg, une autre approche du soin infirmier à domicile | Myceliandre - Besancon) pourraient avoir un impact sur le système de soins en milieu rural.

Je pense que les mieux placés pour rendre un territoire attractif et pour connaître les besoins sont les habitants du territoire. J’aimerais que l’on reparte des besoins de chaque territoire qui dépendent du territoire et de leurs habitants.
J’aimerais que les citoyens soient les décideurs et non les préfectures (l’état) et les ARS. Ces structures fourniraient le cadre de travail, l’expertise mais ne seraient pas décisionnaires. (Une approche conseil citoyen pour le climat à échelle de territoires.)

Enfin, sur un temps plus long, j’aimerais revoir le cursus de la médecine pour que les médecins se focalisent plus sur le prendre soin que sur le traitement. Que les recrutements se fasse plus sur des médecins qui ont envie de prendre soin des gens.

Sans être expert, j’aurais plein de choses à partager sur la santé qui est un sujet complexe en général et particulièrement en France. J’aimerais parler du lien à la mort et de notre acharnement dans certains cas à maintenir les gens en vie. Il y a là, un lien aux budget de santé et où on met notre argent. J’aimerais qu’on focalise plus sur l’espérance de vie en bonne santé que sur l’espérance de vie tout court. J’aimerais qu’on parle du non brevetage du vivant…

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Bonjour, merci pour le témoignage. N’hésite pas à parcourir le fil discourse de l’équipage santé pour voir ce qui est produit en terme de travail.

As tu plus d’informations sur le point de l’alternative SF + Doula et service mater (+/- Médecins aussi j’imagine) qui serait en opposition avec un système de santé ? (qui ARS ? CPAM ? car SF et Mater font partie intégrante du système de santé).

Pour Buurtzorg, je ne connais pas assez les pays bas pour connaître le fonctionnement avant 2007. Cependant de ce que je lis du site officiel, ou ailleurs, c’est qu’il s’agit de la mise en place d’une collaboration pluri-pro en redéfinissant les rôles de chacun, fluidifiant la communication inter-pro dans le but d’une meilleure prise en charge globale du patient. Cela est en accord avec nos axes de travail actuel, et cela reste quelque chose qui se développe en france notamment au niveau national (cpts, asso de patients, assos de patient/pros, pec holistique spécialisé selon les pathologies) mais qui se retrouve confronté à trois contraintes majeures le manque d’accompagnement, la baisse global de l’investissement financier efficace dans le secteur de la santé (ainsi que son indépendance), et enfin le manque humain (raréfaction des pros).

Pour le reste effectivement, la santé devrait être un système plus décentralisé. Cela est en voie de changement, une meilleure coordination entre les différentes échelles devrait aussi voir le jour.

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Je vais aller voir je groupe. Je débute sur l’outil.
Pour les doulas et l’accouchement à domicile, je n’ai pas d’information particulière. Elle réserves une place à la maternité en cas de complication et il y a un suivi et une préparation avant l’accouchement. Je pourrais te passer les coordonnées d’une des doulas près de chez moi.
Pour ceux qui’ s’intéresse à l’autogestion Buurtzorg est un bel exemple.